Visitas Domiciliarias
por actores sociales
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FICHA N° 04: Referencia N
Datos de la referencia
Fecha de referencia
Fecha y hora de cita
N° H. Clinica (opcional)
Datos de la referida(o)
Establecimiento de Salud de referencia
Motivo de referencia
Lactancia materna exclusiva
Control CRED/Vacunas
No inició suplementación preventiva de hierro
No cuenta con suplementación de hierro
Presenta efecto adverso al consumo de suplemento de hierro
Requiere dosaje de Hemoglobina
No recibió sesión demostrativa de preparación de alimentos ricos en hierro
Tiene fiebre, tos, dolor de garganta
Fiebre, dolor de estomago, vómito, diarrea
Control de Gestante
Gestante presenta signo de alarma
Enfermedades sin tratamiento o control (Diabetes, Hipertensión, asma, otros)
Persona adulta mayor con algún problema de salud
Sintomatico respiratorio con mas 15 días de tos
Otro motivo de referencia
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Nombre del servicio
Próxima cita
Diagnóstico y tratamiento
Observación
