Visitas Domiciliarias

por actores sociales

FORMATO N° 03: Ficha de Visita Domiciliaria para Gestante

1. ¿Cuántas semanas de gestación tienes? *

2. ¿Has ido al Establecimiento de Salud a recibir algún control de tu gestación? *

3. ¿Has recibido alguna vacuna? *

4. Valor de Hemoglobina en su último control (g/dl)

4.1 Fecha de valor de hemoglobina

5. ¿Tienes acceso a alguno de los siguientes servicios básicos? *

	SI	NO
Agua potable
Desague

6. ¿A qué programas sociales perteneces? *

	SI	NO
JUNTOS
Cuna Más
Vaso de Leche
Comedor popular

7. ¿Consumes los siguientes suplementos? (Tabletas de sulfato ferroso mas acido fólico) *

7.3. ¿Consumes los siguientes suplementos? (Tableta de suplemento de Calcio) *

9. Pregunta a la gestante si tiene algunos de los siguientes signos de alarma:

Visión borrosa o dolor de cabeza frecuente o ambos.

El bebé no se mueve

Pérdida de líquido

Hinchazón de pies o manos o de cara

Sangrado vaginal durante el embarazo

Fiebre en los últimos siete días

Ninguno

10. ¿Consumes frutas enteras o en trozos diariamente? *

11. ¿Consumes verduras por lo menos una vez al día? *

12. ¿Consumes alimentos de origen animal ricos en hierro? *

13. ¿Realizas las siguientes practicas de higiene personal?

Lavado de manos

Visitas Domiciliarias

por actores sociales

FORMATO N° 03: Ficha de Visita Domiciliaria para Gestante

Datos de la madre durante su periodo gestacional

1. ¿Cuántas semanas de gestación tienes? *

2. ¿Has ido al Establecimiento de Salud a recibir algún control de tu gestación? *

2.1 Fecha del último contol: *

3. ¿Has recibido alguna vacuna? *

3.1 Si la respuesta es SI pregunta: *

4. Valor de Hemoglobina en su último control (g/dl)

4.1 Fecha de valor de hemoglobina

5. ¿Tienes acceso a alguno de los siguientes servicios básicos? *

6. ¿A qué programas sociales perteneces? *

EL ACTOR SOCIAL PREGUNTA Y VERIFICA:

7. ¿Consumes los siguientes suplementos? (Tabletas de sulfato ferroso mas acido fólico) *

7.1. ¿Cuántas tabletas recibiste? *

7.2. ¿Cuántas tabletas te quedan? *

7.3. ¿Consumes los siguientes suplementos? (Tableta de suplemento de Calcio) *

8. Si la Respuesta en la pregunta 7 es "NO" Preguntar: ¿Por qué no consume el suplemento? *

IDENTIFICA SIGNOS DE ALARMA

9. Pregunta a la gestante si tiene algunos de los siguientes signos de alarma:

HÁBITOS SALUDABLES

10. ¿Consumes frutas enteras o en trozos diariamente? *

11. ¿Consumes verduras por lo menos una vez al día? *

12. ¿Consumes alimentos de origen animal ricos en hierro? *

12.1. Si la respuesta en la pregunta 12 es "SI", elegir que alimentos: *

13. ¿Realizas las siguientes practicas de higiene personal?

COMPROMISO

14. Solicite un compromiso sencillo a la gestante sobre lo abordado en la visita: