Visitas Domiciliarias
por actores sociales
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Verificación de Intervenciones
Ficha de Verificación de las Visitas Domiciliarias
¿Ha recibido alguna VD de prevención contra la Anemia por parte de un Actor Social de la Municipalidad?
Sí
No
¿Recuerda el Nombre del Actor Social que la visitó?
Sí
No
Solo si seleccionó la opción (Sí) en la pregunta anterior, ingresar el nombre del AS
¿Cuántas VD por el AS a recibido en éste mes?
¿Acordaron con usted la fecha de la visita con anticipación?
Sí
No
En que grupo etario se encuentra su niña(o):
4 - 5 Meses
6 - 12 Meses
Qué tipo de medicamento le da a su niño:
Jarabe
Gotas
Micronutrientes
Ninguno
¿Coordinaron la fecha de la siguiente visita?
Sí
No
No corresponde
¿El Actor Social le entregó una tarjeta de referencia comunal?
Sí, porque la niña(o) no tenía el suplemento
Sí, por que la niña(o) no tiene tamizaje
Sí, por que le tocaba algún control.
Sí, por que no tenía las vacunas completas.
Sí, por que estuvo enfermo.
Sí, Otro motivo
No, no era necesario
No, no tenía ninguna tarjeta de referencia
VERIFICACIÓN DE LA FIRMA DE LA MADRE O CUIDADOR(A) EN LA FICHA DE VISITA DOMICILIARIA (Sólo para visitas registradas con Ficha)
SI, SI ES MI FIRMA O LA DE UN FAMILIAR
NO, NO ES MI FIRMA NI LA DE AGÚN FAMILIAR
Observaciones
