Visitas Domiciliarias
por actores sociales
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Verificación de Intervenciones Formato N° 04
Ficha de verificación de las Visitas Domiciliarias
¿En el mes anterior ha sido visitado por un Actor Social de la Municipalidad?
SÍ
NO
¿Recuerda el Nombre del Actor Social que la visitó?
SÍ
NO
Solo si seleccionó la opción (Sí) en la pregunta anterior, ingresar el nombre del AS
¿Cuántas veces le visitó el Actor Social en el mes anterior?
¿Qué temas trataron con el Actor Social en la visita anterior?
Anemia, prevención y tratamiento
Lactancia materna Exclusiva
Alimentación Complementaria
Lavado de Manos
Vacunas de la niña o niño
Crecimiento y Desarrollo
Apego Seguro
¿El Actor Social le entregó una tarjeta de referencia comunal?
SÍ
NO
Solo si seleccionó la opción (Sí) en la pregunta anterior, ingresar el nombre del AS
No recibido lactancia materna exclusiva
Le falta suplementación de hierro
Presenta algún efecto adverso al consumo de gotas del suplemento
Le falta algún control de Crecimento y Desarrollo
Le falta alguna vacuna de acuerdo a su edad
Requiere 1er dosaje de hemoglobina (6 meses)
Algún otro motivo indicado en la ficha de referencia comunal
Qué tipo de suplemento de hierro está tomando su niña o niño
Gota
Jarabe
No está tomando
Verificación de la firma de la madre o cuidador(a) (Solo para visitas registradas con Ficha)
SI ES MI FIRMA
ES LA FIRMA DE UN FAMILIAR O CUIDADOR
NO ES MI FIRMA NI LA DE UN FAMILIAR O CUIDADOR
Observaciones
